Troisième partie
Légaliser l'assistance au suicide ?
Le Président de la République a posé au CCNE la question suivante : « selon quelles modalités et conditions strictes permettre à un malade conscient et autonome, atteint d'une maladie grave et incurable, d'être accompagné et assisté dans sa volonté de mettre lui-même un terme à sa vie ? »
Le champ dans lequel se situe cette question est celui de la personne atteinte d'une maladie grave et incurable, et non seulement celui de la personne en phase avancée ou terminale d'une maladie. A noter également que le cadre de la question se limite à la personne consciente et autonome ayant exprimé la volonté de mettre elle-même un terme à sa vie.
Avant de réfléchir aux modalités selon lesquelles pourrait être organisée l'assistance d'un tiers à une personne dans une telle situation, il est apparu nécessaire au Comité de poser d'abord la question de la nature de cette assistance, puis de la place éventuelle qu'elle pourrait prendre.
I- Distinguer deux notions : l'assistance au suicide, le suicide assisté et l'euthanasie.
Toute demande d'aide à mourir formulée par une personne atteinte d'une maladie grave et incurable a un sens qui doit être prioritairement recherché.
Toute demande qui aurait pour origine un symptôme non contrôlé ou une souffrance accessible à un traitement ou un accompagnement doit d'abord conduire à proposer à celui qui l'émet des soins palliatifs.
Lorsque, malgré cela, la demande persiste, il convient de s'assurer qu'elle correspond à l'expression de la volonté libre, éclairée et réitérée du patient.
Il est alors indispensable d'analyser la nature même de cette demande : il existe des différences certaines entre demande d'être aidé pour mourir ou finir sa vie, demande d'aide à se donner la mort, demande de suicide assisté et demande d'euthanasie.
Deux situations ne feront pas l'objet d'un développement particulier dans cet avis : les demandes d'aide à mourir qui reflètent une demande de soins palliatifs et les demandes de donner la mort formulées par un tiers.
Les premières sont probablement les plus fréquentes. Elles résultent souvent de situations indignes – la personne n'est plus considérée comme un sujet – auxquelles doivent répondre l'offre de soins palliatifs et un accompagnement, qui ne relève bien sûr pas des seules équipes de soins palliatifs.
Les demandes de donner la mort formulées par un tiers pour une personne atteinte de maladie grave et incurable évoluée, qui elle-même ne demande pas à mourir, relèvent d'un autre champ. Elles doivent être considérées avec la plus grande circonspection puisque, d'une part, la personne pour qui une telle demande est formulée est à ce point vulnérable qu'elle ne peut exprimer sa volonté et, d'autre part, le risque est grand d'une décision fondée sur une approche trop subjective de la bienfaisance ou répondant à une motivation ambivalente. Le processus de délibération collective, tel que défini au chapitre précédent, doit alors être engagé pour décider s'il est pertinent de poursuivre les traitements qui contribuent au maintien de la vie. Au terme de ce processus, lorsque la décision d'arrêt des traitements jugés déraisonnables est prise peut se poser la question d'une sédation jusqu'au décès.
Méritent en revanche d'être précisées les notions d'assistance au suicide, d'une part, de suicide assisté, et d'euthanasie, d'autre part.
Il y a une différence a priori évidente entre suicide et euthanasie: alors que le suicide est un acte de la personne elle-même, l'euthanasie impose l'intervention d'un tiers pour donner la mort. Mais cette différence est moins nette lorsqu'il est question d'assistance au suicide. Dans certaines situations, en effet, une personne qui souhaite mettre elle-même un terme à sa vie peut ne pas être en capacité de réaliser elle-même ce geste parce qu'elle est atteinte d'une maladie grave et incurable.
On peut ensuite distinguer deux situations - l'assistance au suicide, d'une part, le suicide assisté ou l'euthanasie, d'autre part, – au nom de l'idée selon laquelle donner la possibilité à une personne de se donner la mort n'est pas identique à donner la mort à quelqu'un à sa demande.
I-1-L'assistance au suicide
L'assistance au suicide consiste à donner les moyens à une personne de se suicider elle-même. Dans ce cas, la personne réalise elle-même son suicide en absorbant un produit létal qui lui a été préalablement délivré. La seule volonté à l'origine de l'acte létal est celle de la personne qui peut, dans sa sphère privée, mettre fin à sa vie. La personne détenteur du produit létal reste libre de décider de ne pas l'absorber.
L'assistance au suicide va au-delà du fait de ne pas empêcher qu'une personne attente à sa propre vie. Dans son avis n° 63, le Comité ne la distinguait pas de l'euthanasie. Comme pour l'euthanasie, en effet, ce qui est par définition un acte individuel - le suicide - mobilise en ce cas l'intervention d'autrui. Toutefois, l'assistance au suicide présente cette particularité qu'elle fait peser sur la personne qui la demande la responsabilité de l'acte final - même si,en amont, cette responsabilité est de fait partagée avec des tiers - et que le poids moral n'est en donc pas assumé de la même manière par d'autres que cette personne. L'assistance au suicide présente aussi cette particularité d'être une simple possibilité donnée à la personne de mettre fin à son existence, et non pas, comme l'euthanasie, la réalisation d'une interruption de son existence.
La distinction entre assistance au suicide et euthanasie peut néanmoins paraître spécieuse et hypocrite à certains, pour lesquels il y a une parenté forte entre le fait de donner à une personne la possibilité de se donner la mort et le fait d'être acteur de la mort de la personne. Le Comité souligne néanmoins que cette distinction a le mérite de confronter la personne qui demande cette assistance à la responsabilité de son acte et de ne pas accréditer l'idée qu'il serait notablement plus aisé pour des tiers, notamment médecins, d'aider quelqu'un à mourir que pour cette personne de se donner la mort.
L'expérience de l'état d'Orégon est, à ce titre, intéressante: les personnes atteintes d'une maladie évaluée comme incurable fatale dans les six mois à venir peuvent y obtenir la prescription par un médecin d'un produit létal. Dans l'état de Washington, ou l'assistance au suicide est également légalisée, selon une étude publiée récemment31, plus d'un tiers des personnes susceptibles de se procurer le produit létal ne le font pas ; un peu moins d'un tiers se procurent le produit, mais ne l'absorbent pas (parce qu'elles décèdent avant ou décident de ne pas se donner la mort) ; un peu plus d'un tiers se l'administrent - dont 60% par ingestion - et décèdent en général dans les 24 heures. Ces suicides correspondent à 0,2 % des décès. Il semble que le fait de savoir que l'on peut avoir recours à cette possibilité éviterait souvent le passage concret à l'acte, peut-être parce que la personne s'en trouve rassurée.
L'assistance au suicide implique forcément des tiers : le médecin, qui atteste du caractère mortel de la maladie à un horizon de six mois, qui certifie du caractère libre et éclairé du choix du patient, qui prescrit le produit létal ; le pharmacien qui le délivre ; et, plus largement, la société entière qui permet et organise cet acte.
On pourrait parler ici d'assistance pharmacologique au suicide, - terme préférable à celui d'assistance médicale au suicide puisque la présence du médecin n'est pas requise - procédure permettant dans des conditions très strictes la délivrance et la détention d'une substance létale dont l'absorption volontaire conduit à un décès rapide et sans violence.
I-2-Le suicide assisté et l'euthanasie
La notion de suicide assisté correspond à une autre situation : lorsqu'une personne qui souhaite mettre fin à son existence n'est pas apte à le faire en raison de son état physique, elle a besoin, pour aller au bout de sa décision, de l'aide active d'un tiers pour l'administration - par absorption ou injection - du produit létal. La différence est alors ténue avec la notion d'euthanasie.
Le suicide assisté mobilise donc plus étroitement que l'assistance au suicide un tiers dont le rôle suscite des questions lourdes : jusqu'où peut aller cette mobilisation? Est-ce faciliter la réalisation de l'acte suicidaire ? Est-ce réaliser l'acte ? Ne peut-on craindre qu'un tiers affecte l'autonomie personnelle de la personne ? Jusqu'où, dans son droit à vouloir se donner la mort, une personne dans une telle situation peut-elle obliger un tiers à « la suicider » ?
Certains soutiennent toutefois qu'il existe une différence réelle entre suicide assisté et euthanasie : la volonté de la personne qui veut mourir et qui le décide pour ce qui dépend d'elle, par exemple en refusant tout traitement, mais qui est dans l'impossibilité de se donner la mort elle-même, est censément première et clairement affirmée. Elle demande à un tiers, médecin ou autre, de faire que ce qu'elle ne peut accomplir par elle-même.
L'euthanasie est, selon toutes les définitions communément admises32, un acte destiné à mettre délibérément fin à la vie d'une personne atteinte d'une maladie grave et incurable, à sa demande, afin de faire cesser une situation qu'elle juge insupportable. Dans la logique de ce qui vient d'être dit, elle concerne les personnes qui ne souhaitent pas se suicider, serait-ce avec une assistance. Certaines personnes, en effet, peuvent exprimer à la fois le désir de mourir et leur impossibilité psychologique de se donner elles-mêmes la mort en se suicidant – et ce en dehors de tout empêchement lié à la maladie -, ou encore leur préférence pour qu'un médecin mette fin, à leur demande à leur existence, plutôt que de la faire elles-mêmes.
31 Loggers E.T, Starks H, Shannon-Dudley M, Back A.L, Appelbaum F.R, Stewart F.M. Implementing a Death with Dignity Program at a Comprehensive Cancer Center. N Engl J Med 2013;368:1417-24
Source : CCNE
