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Mourir dans la dignité

Lettre pastorale des évêques suisses
sur l'euthanasie et l'accompagnement des mourants

4 juin 2002
(extrait)

IV. La mort assistée : les limites

1. Précisions de vocabulaire

Depuis des années l'euthanasie fait l'objet d'un large débat public. Des définitions et un vocabulaire officiel se sont imposés. Nous les résumons ici brièvement.

Par euthanasie on entend le fait de mettre fin à une vie ou de faire mourir une personne qui souffre gravement ou qui est mourante, à sa demande ou pour son bien.

L'euthanasie peut comprendre différentes interventions actives ou (et) omissions. La question de savoir si la personne qui intervient est un médecin et si le patient se trouve à l'article de la mort ou non reste ouverte. Le code pénal distingue l'euthanasie de l'homicide, de l'assassinat et du suicide.

Dans le cadre de cette définition générale, le débat politique et juridique actuel retient quatre manières de pratiquer l'euthanasie, dont il faudra tenir compte au moment d'émettre un jugement éthique.

1.1 Par euthanasie passive on entend le fait de renoncer à des mesures destinées à maintenir en vie un patient. En général il s'agit de la décision médicale de renoncer à un traitement ou de l'interrompre.

1.2 L'euthanasie active indirecte consiste à administrer des substances destinées à combattre la douleur, dont les effets secondaires sont susceptibles de réduire la durée de vie du patient.

1.3 L'euthanasie active directe vise à provoquer consciemment la mort d'un patient dans le but d'abréger ses souffrances.

1.4 En parlant d'euthanasie il faut aussi mentionner l'assistance au suicide qui consiste à aider une personne qui souhaite se suicider à passer à l'acte, soit en lui prescrivant ou en lui procurant un produit létal, soit en lui indiquant comment s'en servir. Lorsqu'il s'agit de personnes en phase terminale ou de malades qui souffrent beaucoup, l'aide au suicide se distingue à peine de l'euthanasie active directe.

Du point de vue éthique et juridique, il est important de vérifier si l'aide dont il est question a été proposée avec ou sans le consentement du patient. Lorsque la mort survient à la demande ou avec le consentement de l'intéressé, on parle d'euthanasie volontaire. Par contre, on parle d'euthanasie non volontaire lorsqu'on ne tient pas compte de la volonté du patient, comme dans le cas de personnes inconscientes ou incapables de discernement. Si on agit contre la volonté de l'intéressé il s'agit d'euthanasie involontaire.

2. L'euthanasie passive : l'omission d'un traitement ou son interruption

2.1 Par principe, on doit toujours protéger et conserver la vie humaine comme un don pré-cieux de Dieu. Certes, la médecine dispose actuellement de tels moyens pour maintenir en vie, que la mort naturelle est mise « hors combat ». Pourtant, lorsque le processus qui conduit au décès est amorcé de façon irréversible, il n'existe aucune obligation d'épuiser tous les recours possibles de la médecine, et le médecin n'est pas tenu de céder aux exigences d'un mourant qui réclamerait un maximum de soins intensifs jusqu'à son dernier souffle. Seuls les soins de base et les mesures analgésiques doivent être toujours garanties.

Dans une réflexion éthique sur le refus ou l'interruption de traitements, le Pape Pie XII avait déjà distingué entre moyens ordinaires et moyens extraordinaires de conserver la vie.7 Aujourd'hui, on parle plus volontiers de moyens proportionnés ou disproportionnés.8 Si les premiers doivent toujours être mis en œuvre, il est licite, le cas échéant, de renoncer aux seconds.

Dans le même sens, le Catéchisme de l'Église catholique enseigne : « La cessation de procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus peut être légitime. C'est le refus de "l'acharnement thérapeutique". On ne veut pas ainsi donner la mort ; on accepte de ne pas pouvoir l'empêcher. Les décisions doivent être prises par le patient s'il en a la compétence et la capacité, ou sinon par les ayant droit légaux, en respectant toujours la volonté raisonnable et les intérêts légitimes du patient » (n. 2278).

2.2 Un large champ reste ouvert aux décisions concrètes, et nombreuses sont les personnes qui, tôt ou tard, s'y trouvent confrontées en qualité de médecins, de proches ou pour elles-mêmes. Les réflexions suivantes voudraient les aider à prendre une décision.

Le premier critère est la volonté raisonnable du patient telle qu'elle se manifeste dans une situation donnée ou s'est exprimée dans une déclaration antérieure. On parle de volonté « raisonnable » lorsque la décision est personnelle et libre, sans contrainte de la part des proches ou du personnel soignant, qu'elle n'est pas prise dans un moment de désespoir et que, dans la mesure du possible, elle tient compte des trois dimensions de la mort. Dès lors, on comprend que la décision d'une personne religieuse risque bien d'être différente de celle d'une personne qui ne croit pas en un au-delà. Ce critère rend bien compte de la capacité d'une personne malade et âgée à se déterminer par elle-même.

Lorsqu'une telle liberté d'esprit n'est plus possible, dans les cas de démence sénile par exemple, de coma ou de certaines maladies graves, il revient aux proches, avec l'aide des médecins, d'évaluer la situation. Il faudra alors tenir compte du pronostic médical, du poids que le malade aura à supporter, de ses dispositions face à la mort, des conséquences sociales que pourrait entraîner la poursuite ou l'interruption du traitement. Ici aussi le rappel des trois dimensions de la mort peut aider à y voir un peu plus clair.

D'une part, l'intérêt du patient et le respect de la mort exigent que l'on évite tout acharnement thérapeutique.

Lorsque aucune amélioration n'est prévisible, il ne convient pas de retarder sans fin le décès par des moyens artificiels. Il est alors indispensable que ceux qui prennent la décision et qui interviennent dans sa mise en œuvre aient une intention droite et recherchent la meilleure qualité de vie possible pour la personne qui meurt. Le médecin ne doit pas chercher son intérêt personnel, ni provoquer directement la mort. On gardera présente à l'esprit la règle éthique qui dit qu'une bonne intention ne rend pas bonne une mauvaise action et qu'une mauvaise intention rend mauvaise une bonne action.

D'autre part, lorsque la survie d'un mourant dépend uniquement de l'assistance d'appareils, la frontière entre l'euthanasie passive et l'homicide devient très ténue. Dans ce cas, on tiendra compte de la dimension sociale de la mort par égard aux proches et/ou aux autres malades. Il est particulièrement important de vérifier avec soin l'intention de ceux qui décident d'interrompre les traitements. Des considérations financières ne devraient surtout pas jouer un rôle déterminant.

2.3 Lorsque le recours aux traitements devient impossible ou qu'on y renonce pour de bonnes raisons, il faut alors se tourner vers les soins palliatifs9 dont il sera question dans le prochain chapitre.

3. L'euthanasie active indirecte : traitement des symptômes et de la douleur au risque d'abréger la vie

Le Pape Pie XII a enseigné que le devoir d'un médecin est toujours de soulager les souffrances d'un mourant, au risque même d'abréger sa vie. La ligne de conduite est tracée par un principe éthique fondamental : sauvegarder la dignité de la personne qui meurt. C'est le cas lorsqu'un médecin, sans chercher à donner la mort, s'efforce d'apaiser les souffrances d'un mourant par des soins palliatifs dont les effets prévisibles entraîneront le décès.

A ce propos le Catéchisme de l'Église catholique enseigne : « L'usage des analgésiques pour alléger les souffrances du moribond, même au risque d'abréger ses jours, peut être morale-ment conforme à la dignité humaine si la mort n'est pas voulue, ni comme fin ni comme moyen, mais seulement prévue et tolérée comme inévitable » (n. 2279).

En Suisse, malheureusement, la médecine palliative est encore trop souvent ignorée et inspire crainte et résistances. Elle manifeste pourtant clairement que, face à la mort, le respect de la dignité humaine ne consiste pas à prolonger simplement la vie d'une personne par des soins excessifs, ni à lui faire supporter des souffrances inutiles, mais qu'il est possible de recourir à des thérapies qui abrègent la vie, sans prétendre, pour autant, provoquer la mort du patient.

4. L'euthanasie active directe : l'homicide sur demande

En plein accord avec l'Académie Suisse des Sciences médicales10, nous considérons les deux formes d'euthanasie mentionnées comme licites ou même nécessaires. Par contre, l'euthanasie directe, celle qui cherche à provoquer la mort, n'est jamais permise.

Contrairement aux deux premières, loin d'apporter une aide au mourant, elle précipite sa mort, l'empêchant de mourir de mort naturelle. Elle transgresse ainsi l'interdit de ne pas tuer et lèse la dignité du mourant.

4.1 Du point de vue de l'éthique chrétienne nous rejetons sans réserve l'euthanasie active directe, même si le patient la réclame et qu'elle est pratiquée au nom de la compassion.

Éthiquement parlant, l'euthanasie active directe est inacceptable parce que contraire au commandement qui interdit de tuer l'innocent et au devoir de protéger toute vie humaine ; elle transgresse une des lois fondamentales de la communauté humaine. L'homicide volontaire est incompatible avec la profession médicale, comme le proclame déjà le serment d'Hippocrate : il contredit le devoir fondamental du médecin de « ne pas nuire ». Le rôle du médecin est de guérir et de soulager dans la mesure du possible et, le cas échéant, d'accompagner et de consoler, mais jamais de tuer. Même les cas particuliers, où l'homicide sur demande de la victime se justifierait au nom de la compassion, n'autorisent pas la transgression du précepte qui interdit de tuer. La confiance du patient dans le médecin se fonde précisément sur cette interdiction de tuer et le médecin lui-même se trouve soulagé, lorsqu'il peut dire à un patient qu'il ne peut pas pratiquer l'euthanasie.

Du point de vue chrétien, toute intervention destinée à provoquer directement et activement la mort d'une personne est une initiative humaine qui ruine la confiance envers Dieu et la solidarité avec le Christ dans la mort. La mort est ainsi dépouillée de son caractère chrétien.

Le Catéchisme de l'Église catholique dit à ce sujet : « Quels qu'en soient les motifs et les moyens, l'euthanasie directe consiste à mettre fin à la vie de personnes handicapées, malades ou mourantes. Elle est moralement irrecevable. Ainsi une action ou une omission qui, de soi ou dans l'intention, donne la mort afin de supprimer la douleur, constitue un homicide gravement contraire à la dignité de la personne humaine et au respect du Dieu vivant, son Créateur. L'erreur de jugement dans laquelle on peut être tombé de bonne foi, ne change pas la nature de cet acte meurtrier, toujours à proscrire et à exclure » (n. 2277).

4.2 Cette «erreur de jugement dans laquelle on peut être tombé de bonne foi » est double. C'est, d'une part, la conviction que le médecin ou que le personnel soignant peut ou doit accueillir la demande explicite d'un patient qui réclame la mort. D'autre part, la personne qui souhaite abréger la souffrance et la déchéance du patient – peut-être parce qu'elle-même ne se sent pas capable de supporter de telles souffrances ou de les porter en solidarité avec celui qui souffre – a une fausse conception de la compassion. Dans un cas comme dans l'autre, on se rappellera qu'une bonne intention (subjective) ne justifie jamais une action objectivement mauvaise.

Souvent prise sous la pression de la douleur, du sentiment que la vie n'a plus de sens et est devenue inutile, de la peur d'être une charge pour les proches, la demande du malade qui réclame la mort procède rarement d'une décision libre. La recherche scientifique et l'observation clinique démontrent que ces demandes disparaissent dans la mesure où les douleurs diminuent, ou lorsque les patients ont la possibilité d'exprimer leur angoisse et d'être consultés sur les traitements à suivre. C'est précisément ce que font les soins palliatifs. Lorsqu'ils sont appropriés et complétés par un bon accompagnement, la demande explicite de la mort peut disparaître, même si le patient désire encore « mourir bientôt ». La compassion envers les personnes qui souffrent ne doit jamais envisager la mort, mais plutôt les soins palliatifs, qui exigent d'ailleurs un investissement bien plus conséquent.

4.3 Outre les raisons intrinsèques évoquées, d'autres raisons extrinsèques militent contre l'euthanasie active et directe (l'homicide sur demande). Parce qu'il est difficile de contrôler les relations entre le médecin (ou un ami, des parents) et un mourant, on ne saurait exclure les abus.

Il est à craindre que le cercle des victimes ne s'élargisse de façon indue. Entre la mort administrée sur demande et celle infligée, contre leur volonté, à des personnes atteintes de maladies psychiques incurables ou à des nouveau-nés gravement handicapés (euthanasie active involontaire), il n'y a qu'un pas. Les expériences faites aux Pays Bas depuis bientôt dix ans montrent que ces craintes sont fondées. Chez nous, en Suisse, les cas d'euthanasie de Lucerne sont encore dans toutes les mémoires.

Les conséquences sociales de la libéralisation de l'homicide sur demande suscitent bien des réserves. La justification de cette pratique risque à la longue de ruiner la confiance des patients envers les médecins et le personnel soignant. Du moment que la vie d'une personne atteinte d'une maladie incurable ou qui se trouve à l'article de la mort n'a plus beaucoup de prix, sa mort n'est plus prise au sérieux ; elle n'est qu'un épisode banal. Dès lors, la voie est ouverte pour une conception de l'homme où seules comptent les valeurs d'utilité, d'efficacité ou de jouissance, au détriment de la dépendance, de la solidarité, de la vulnérabilité et du caractère limité de tout être humain.

4.4 Sur la base de ces considérations, en tant qu'évêques nous ne pouvons pas accepter la légalisation de l'homicide sur demande au plan du droit pénal, même pas sous la forme d'une exemption de peine pour celui ou celle qui pratique l'euthanasie active directe « lorsque le patient demande de manière sérieuse et instante que la mort lui soit donnée (...) pour mettre fin à des souffrances insupportables et irrémédiables ». 11

5. L'aide au suicide

En Suisse, l'aide au suicide est, actuellement, la forme la plus controversée de ce qu'il est convenu d'appeler l'euthanasie. Une législation pénale obsolète considère (art. 115 du Code pénal) que l'assistance au suicide ne peut être poursuivie du moment qu'elle « ne se fonde pas sur des motivations égoïstes » et ouvre ainsi la porte pour décriminaliser l'homicide sur demande.

5.1 Une première différence entre l'aide au suicide pratiquée par les « associations pour le droit de mourir dans la dignité » (ADMD), et l'homicide sur demande tient surtout aux moyens mis en œuvre. La personne qui souhaite mourir exécute elle-même le geste final et décisif en absorbant un produit létal ou en ouvrant le robinet d'une perfusion. Mais tout a été préparé et organisé par une tierce personne. Il est difficile de ne pas voir dans cette différence autre chose qu'un subterfuge casuistique.

Une autre différence a plus de poids. Alors que l'homicide sur demande peut être considéré comme l'ultime solution face à des souffrances intolérables, le suicide assisté est envisagé bien avant la fin du processus qui conduit à la mort, comme alternative à un traitement, dans le cas d'une maladie grave (cancer) ou socialement pénible (sida), dans la perspective d'une longue souffrance ou d'une déchéance croissante.

5.2 Ici encore, outre les raisons intrinsèques évoquées à propos de l'homicide sur demande et du suicide (cf. plus haut IV.4.1 et II.4.3), il faut mentionner de graves raisons extrinsèques. Il faut surtout tenir compte des conséquences sociales et éthiques d'une pratique généralisée du suicide. La publication d'un mode d'emploi pour une mort volontaire peut entraîner un phénomène de contagion. Favoriser la pratique du suicide conduit à banaliser la mort, à cautionner une idéologie de l'homme tout-puissant et autonome (cf. plus haut III.1) et à démobiliser ceux et celles qui se trouvent en butte à de graves difficultés en leur proposant de quitter la vie.

Des personnes lourdement handicapées pourraient se voir contraintes de se demander s'il ne vaudrait pas mieux pour elles d'accepter d'être tuées, plutôt que de recourir à d'importants moyens pour rendre quelque peu supportable ce qui leur reste de vie.

L'expérience des Pays Bas montre aussi que la pratique de l'aide médicale au suicide est problématique. Un cinquième des patients environ ne meurent pas et doivent être achevés avec une injection mortelle pour éviter des suites fâcheuses et dramatiques.

Une dernière grosse difficulté pour décriminaliser l'aide au suicide est la nécessité de produire le témoignage d'un tiers qui puisse assurer que la personne qui a demandé la mort s'est exprimée en parfaite connaissance de cause et en pleine possession de ses moyens. Ce témoignage, exigé en premier lieu du personnel soignant ou des proches, peut conduire à de sérieux conflits de conscience.

5.3 A cause de sa similitude avec l'homicide sur demande, nous refusons catégoriquement l'aide au suicide. Dans ses directives médico-éthiques, l'Académie Suisse des Sciences médicales elle-même exclut des prestations médicales l'aide au suicide.

A ce propos, le droit pénal suisse présente une lacune regrettable, qu'il conviendrait de combler sans retard.

Rien n'est dit de l'aide au suicide pour des personnes souffrant de maladies psychiques, ni de la propagande en faveur de l'aide au suicide. Deux omissions qui, à nos yeux, sont inacceptables du point de vue social. Nous maintenons qu'il est urgent de prendre des dispositions légales et que l'article 115 du Code pénal suisse doit être modifié et précisé en conséquence.12

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7 Pie XII, Trois questions religieuses et morales concernant l'analgésie, Allocution à la Société italienne d'analgésie, 24 février 1957 ; Questions juridiques et morales sur la réanimation, Allocution à un groupe de médecins, 24 novembre 1957.

8 Congrégation pour la Doctrine de la Foi, Déclaration sur l'euthanasie, 5 mai 1980, IV.

9 Cf. Catéchisme de l'Église catholique, n. 2279.

10 Académie Suisse des Sciences Médicales, Directives médico-éthiques sur l'accompagnement médical des patients en fin de vie ou souffrant de troubles cérébraux extrêmes (24.2.1995), 1.2 et 1.3.

11 Proposition de la majorité du Groupe de travail fédéral Assistance au décès dans son Rapport au Département de Justice et Police, mars 1999, pp. 34-37.

12 En date du 11 décembre 2001 le Conseil national a rejeté l'Initiative parlementaire Vallender Dorle 2001. Peu de temps après, le Conseil national a transféré au Conseil Fédéral une motion du conseiller national Dr Guido Zäch, qui, se référant à « Exit », demandait une réglementation juridique de la pratique de l'euthanasie.

Source : Conférence des Évêques suisses